Deklaracja POZ

Wybór przychodni

Wybierz przychodnię *

Dane świadczeniobiorcy (pacjenta)

Imię *

Nazwisko *

PESEL *

Data urodzenia *

Płeć *

Mężczyzna Kobieta

Adres zamieszkania

Ulica

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Dane kontaktowe

Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)

Adres e-mail (pole nieobowiązkowe)

Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona ¹⁾)

Przedstawiciel ustawowy 1

Imię

Nazwisko

Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Przedstawiciel ustawowy 2 (opcjonalnie)

Imię

Nazwisko

Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Dane dotyczące świadczeniodawcy

Nazwa (firma) świadczeniodawcy

Adres siedziby świadczeniodawcy

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: ²⁾ *

po raz pierwszy lub po raz drugi po raz trzeci i kolejny ³⁾

Dane dotyczące lekarza POZ

Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór: ⁴⁾ *

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: ²⁾ *

po raz pierwszy lub po raz drugi po raz trzeci i kolejny ³⁾

Dane dotyczące pielęgniarki POZ

Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór: ⁴⁾ *

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: ²⁾ *

po raz pierwszy lub po raz drugi po raz trzeci i kolejny ³⁾

Dane dotyczące położnej POZ

Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór: ⁴⁾ *

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: ²⁾ *

po raz pierwszy lub po raz drugi po raz trzeci i kolejny ³⁾

OBJAŚNIENIA:

Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po osiągnięciu przez nie pełnoletności zachowują ważność, z wyjątkiem sytuacji gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii.
Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).
W przypadku wyboru drugiego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub zmiana lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy.
Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).
W przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona, podpis składa jej przedstawiciel ustawowy.

Zgody i oświadczenia pacjenta

Wyrażenie przez Pacjenta poniższych zgód jest dobrowolne i Pacjent ma prawo do wycofania udzielonych zgód w dowolnym czasie i bez podawania przyczyny kontaktując się z Grupą Euromedica, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Pacjent ma również prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia oraz ich przenoszenia.:

* Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem Grupy Euromedica za pośrednictwem portalu www.przychodnie-grudziadz.pl, akceptuję go i spełniam określone w nim warunki, między innymi, że mam ukończone 18 lat. * Wyrażam dobrowolną zgodę na przeprowadzenie konsultacji lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego oraz na wynikające z tego przetwarzanie przez: ... (jako administratorów) moich danych osobowych, o których mowa w art. 9 ust. 1 RODO podanych w formularzu medycznym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Grupy Euromedica treści marketingowych oraz handlowych, w szczególności promocji usług oraz oferowanych towarów, informowaniu o wydarzeniach dotyczących działalności, poprzez otrzymywanie wiadomości e-mail oraz otrzymywanie wiadomości sms, mms i połączeń przychodzących. Wyrażam wobec Grupy Euromedica również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych, w celu określenia moich preferencji i przedstawienia mi adekwatnej oferty oferowanych usług. * Na podstawie art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ... moich danych osobowych zamieszczonych w deklaracji w celu świadczenia usług medycznych w związku w zakresie realizacji teleporad w ramach podstawowej opieki zdrowotnej udzielanych przez ww. podmioty.

Podpis pacjenta / opiekuna ⁵⁾

Wprowadź podpis za pomocą myszki lub piórka w oznaczonym polu

14. Data wypełnienia

Wybór przychodni

Dane świadczeniobiorcy (pacjenta)

Adres zamieszkania

Dane kontaktowe

Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona 1))

Przedstawiciel ustawowy 1

Przedstawiciel ustawowy 2 (opcjonalnie)

Dane dotyczące świadczeniodawcy

Dane dotyczące lekarza POZ

Dane dotyczące pielęgniarki POZ

Dane dotyczące położnej POZ

OBJAŚNIENIA:

Zgody i oświadczenia pacjenta

Podpis pacjenta / opiekuna 5)

Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona ¹⁾)

Podpis pacjenta / opiekuna ⁵⁾